טיפול בשריר המותן-כסל – איליופסואס Iliopsoas בגישה מרידיאנית

שריר המותן כסל (פסואס, בקיצור) הוא למעשה קבוצה של שרירי ליבה חזקים וייחודיים. תפקידו העיקרי הוא כפיפה של הירך (הרמה של הברך לפנים), אך הוא אחד השרירים המייצבים החשובים ביותר בגוף. ככזה, הוא מעורב בפתולוגיות רבות של פלג הגוף התחתון, בעיקר בעיות גב, מפשעה וירך.

סרטון הדגמה – אבחון וטיפול במותן כסל עם דיקור מרידיאני, מתוך קורס התמחות באורתופדיה ופציעות ספורט

מותן כסל – אנטומיה

כדאי להכיר לפחות את האנטומיה הכללית של השריר, כדי לדעת איך לטפל בו.

תחילת השריר (תחל, Origin) הוא בחוליות הגב התחתון, מצדי הזיזים של החוליות.

השריר עובר דרך עצם הכסל, האיליום (Ilium), נאחז בה, ונקודות הסיום שלו – אחז (Insertion) היא בחלק הקדמי של מפרק הירך. כיוון הפעולה הראשי של השריר הוא אחז-תחל, כלומר הירך מתקרבת לכיוון האגן (להלן, כפיפת ירך). כיוון הפעולה המשני הוא הפוך (כפיפה של פלג הגוף העליון לכיוון הירך).

חשוב להבין את זה כי אלו התנועות שעלולות להיות פתולוגיות ולגרום לבעיות בשריר הזה – מתיחה, כיווץ, קרע, דלקת וכו'.

הדמיה של שרירי המותן כסל מזוויות שונות

פתולוגיה

כמו ברוב השרירים, הפתולוגיות יכולות לנבוע מכמה סיבות עיקריות:

1. חוסר תנועה מספקת וסטטיות – למשל, ישיבה ממושכת וחוסר פעילות גופנית (מתאים לאנשים שעובדים הרבה שעות על המחשב או מול השולחן). תנוחת הישיבה היא כפיפת ירך סטטית, והשריר מתכווץ ומתקצר לאורך השנים.
2. כיווץ – נובע מפעולות שגורמות לכיווץ השריר באופן קבוע ומוגזם (ישיבה במשרד למשל, אבל גם תרגילי חיזוק ליבה כגון L-sit, כפיפות בטן מוגזמות, שחיית חתירה מוגזמת או בטכניקה לא טובה ועוד)
3. חיכוך – כתוצאה מפעולות חוזרניות לא מאוזנות (כגון ריצה כשהגוף לא חם מספיק). החיכוך נוצר בנקודות החיבור של השריר, וכתוצאה מכך עלולים להיווצר קרעים מיקרוסקופיים שיובילו לדלקת וכאב.
4. מתיחה – פעולה מהירה או חוזרנית בכיוון המנוגד לפעולת השריר, כלומר – פשיטת ירך (הבאת הירך לאחור). יכול לקרות בריצה מהירה (יחסית למטופל), מעידה, החלקה וכו'.
5. קרע – שלב חמור יותר של מתיחה.

הביטוי של פגיעה במותן כסל יכול להתבטא בדרכים רבות, היות וזהו שריר מייצב. ברגע שהשריר הזה לא מאוזן, הוא עלול להשפיע לנו על כל היציבה ולשבש את התפקוד התנועתי התקין של הגוף.

הפתולוגיות הנפוצות של מותן כסל הן –

1. כאב גב תחתון. בעיקר באיזור הסקרום והאגן, אך ייתכן גם גבוה יותר באיזור חיבור L5-S1. כאבים מסוג זה מחמירים בדרך כלל בהזדקפות של הגוף – פעולת הקימה מישיבה לעמידה, למשל, או כפיפת הגו לאחור. כאבי הגב יכולים להחמיר גם בישיבה או לאחריה (אם מדובר בכיווץ מבחינה פתולוגית), אך גם בהליכה (אם מדובר במתיחה). ברוב המקרים הכאב יהיה מפושט ולא ממוקד.
2. כאבים בירך קדמית. לפעמים נוטים לבלבל את הפגיעה בפסואס לפגיעה בשרירי הירך (ובעיקר ב-4 ראשי). הכאבים בדרך כלל ממוקדים באיזור החיבור הקדמי של הירך לאגן, ויכולים גם לגרום להקרנה לרגל (בעיקר לאספקט קדמי אך לא רק במקרים מסוימים). גם כאבים אלה יחמירו בעיקר בישיבה, או במאמץ (בגלל פעולת פשיטת הירך בזמן הליכה).
3. כאבים במפשעה ובטן תחתונה. בגלל מיקום השריר, הרבה פעמים מצב פתולוגי שלו יכול לגרום לכאב ממוקד במפשעה, בגניטליה, ולפעמים לתחושת הקרנה לאיזור. הכאבים יכולים להתחיל או להיות גם בבטן התחתונה – ולכן לפעמים עושים אבחנה שגויה של הרניה (בקע, קילה) מפשעתית או גזים.

אבחנה מבדלת

אז איך נדע אם השריר הזה מעורב?

קודם כל, נעשה תשאול מקיף ונבין את מהלך הפציעה. ננסה להבין מה היה הגורם – תנועה חדה? ישיבה סטטית לאורך שנים? אולי המטופל התחיל לשחות, או לרוץ, או שינה משהו בטכניקה או באופי הפעילות הגופנית? האם המטופל עשה יותר חיזוק סטטי של שרירי הליבה?

וכמובן נאבחן איפה הכאב, מתי הוא מחמיר, מתי הוא מוטב, ולפי זה ננסה להבין אם השריר מעורב.

לאחר מכן, אם חשדנו במותן כסל, אפשר לעשות בדיקה פיזית – או לבקש מהמטופל לעשות מתיחה או כיווץ של השריר ולראות אם זה מחמיר; או בדיקה פיזית שלנו, מישוש של השריר באיזור הבטן התחתונה (מצורף סרטון). אם אחד מהדברים האלה גורם לכאב, הגיוני לחשוד במותן כסל ולשחרר אותו (גם אם הכאב שעליו מתלונן המטופל הוא בגב ולא בבטן!).

בנוסף, חשוב מאוד להנחות מטופלים לבצע תרגילים לשחרור ומתיחה של מותן כסל, כדי למקסם את תהליך הריפוי.

טיפול בגישה מרידיאנית

מנסיוני, הכי יעיל לטפל במה שרואים, כלומר בביטוי הקליני שמציג המטופל. נאבחן איזה מרידיאנים מעורבים, איזה מרידיאנים מאזנים אותם, ואז ניגש לבחירת הנקודות לפי האסטרטגיה שנבחר (שיקוף, הדמיה, התמרה, מניפולציה, אקטיבציה).

אבחון המרידיאנים המעורבים

מרידיאנים העוברים באיזור המותן כסל

התלונה של המטופל תהיה לרוב כאבי גב, כלומר BL עיקרי (GB פחות רלבנטי במקרים האלה).

אבל, אל לנו לשכוח שהגורם נמצא במקום אחר – בבטן. לכן נבדוק אם יש רגישות, כאב או אי נוחות משמעותית באיזור הבטן (כפי שהודגם בסרטון). במידה ויש – נהיה חייבים לטפל בה, אפילו בשלב הראשוני. דרך נוספת לוודא זאת זה לבדוק במגע גם את שרירי הגב – בחלק גדול מהמקרים בהם הפסואס "אשם" לא תהיה רגישות בגב כמעט בכלל, או בכלל לא, במגע (אלא רק בתנועה).

מבחינה אנטומית, הביטוי יכול לערב את מרידיאני Sp, St, Liv בדרך כלל.

מנסיוני – כאשר הרגישות היא בבטן התחתונה, המרידיאן העיקרי הפגוע הוא SP ולכן אני מתחיל באיזון שלו ורואה אם המצב משתפר.

* כאשר התלונה היא בירך הקדמית, אנחנו צריכים לאבחן האם מדובר ב SP או ST, היות וזה האיזור בו הם מאוד צמודים ומתחלפים ביניהם.

* אני עושה בדיקה פיזית לאיזור הזה במגע / לחיצה – בודק את החלק הלטרלי (ST) לעומת החלק המדיאלי (SP) ורואה איזה מהם רגיש יותר, ממנו אני מתחיל. לפעמים תהיה מעורבות של 2 המרידיאנים האלה גם יחד (די נפוץ).

בחירת המרידיאנים המאזנים

נבנה את טבלת האיזונים למרידיאנים הרלבנטיים:

שימו לב לחפיפה בין המרידיאנים המאזנים – המרידיאנים Lu, PC מאזנים את כל המרידיאנים המעורבים בפתולוגיה.

* זכרו את צדדי הדיקור – בשיטות 1,3,5 הדיקור בצד הנגדי. בשיטות 2,4 הדיקור יכול להיות בשני הצדדים. בשיטה 6 הדיקור בצד הפגוע בלבד.

בחירת נקודות

הדמיה

בשלב הראשוני, אני ממליץ לעשות הדמיה לאיזור הפגוע (בטן תחתונה). ההדמיה הטובה ביותר היא דרך האמה (הכי יעיל) או הירך (פחות).

איזור ההדמיה יהיה בין המרפק (טבור) לשורש כף היד (עצם הפוביס). ברוב המקרים, הרגישות תהיה בעיקר בשליש-רבע התחתון של הבטן, כלומר איזור ההדמיה יהיה בשליש-רבע הדיסטלי של האמה.

נחפש שם רגישות על המרידיאנים המאזנים, נדקר, ונבדוק שוב את הרגישות בשריר.

* אני מתחיל בדיקור של LU היות והוא משפיע על Sp ועל BL, שהם הדומיננטיים בדרך כלל, כאמור. רק במידה וזה לא מספיק אני מוסיף את PC.

* בחלק מהמקרים הטיפול לא מגיב ל LU, וצריך לחפש מרידיאן אחר. מבחינה קלינית מצאתי שדיקור של TW יעיל גם הוא לשחרור הפסואס (SP). ניתן לדקור בשני הצדדים לפי הצורך.

* זכרו שלפעמים ההדמיה היא "טריקית" ויש מצבים בהם צריך להרחיב את איזור ההדמיה.

אקטיבציה – 6+1 או Tai Gua

בשיטות אלה אני בוחר במצבים הבאים:

1. הכאב לא משתפר בטיפול (במגע או תנועה).

2. הכאב מקרין לירך או למפשעה

היות ומדובר בטיפול בשיטה 6, הדיקור יהיה בצד הפגוע.

"טאי גואה – Tai Gua"

אני מוצא ששיטה זו יעילה יותר לכאב עקשן שמקורו בפסואס, מאשר אקטיבציה 6+1.

בטכניקה זו אנחנו עושים התמרה של ההקסגרמה של המרידיאן הפגוע, להקסגרמה המושלמת מס' 18 – Tai Gua.

הנקודות הנדקרות, למי שלא מכיר את השיטה:

Sp – SP2,4,9

St – St45,43,41

BL – BL64,60,40

Liv – Liv1,2,3

"אקטיבציה 6+1"

במידה וטאי-גואה לא עבד, או שיש לנו סיבה אחרת לבחור בטכניקה זו.

לפי הסדר: דיקור / דימום נק' קצה של המרידיאן הפגוע, דיקור Du20/19, דיקור ביד נגדית נק' פלג או נק' דיסטלית פוטנטית על המרידיאן המאזן לפי שיטה 1, ודיקור נק' פלג של המרידיאן הפגוע. דוגמאות:

Sp activation: Sp1, Du20, Lu9 (opposite), Sp3

St activation: St45, Du20, LI4/Ling Ku (opposite), St43

BL activation: BL67, Du20, SI3 (opposite), BL65)

Liv activation: Liv1, Du20, Pc7 (opposite), Liv3

אקסטרא

היות ומדובר באיזור האגן, כאב שיכול להקרין לגב, מפשעה וכו' – גם קומבינציית Ling Ku Combination יכולה לעזור בפתולוגיות של הפסואס.

אני בוחר בקומבינציה הזו בעיקר במצבים בהם הבטן פחות דומיננטית, ומה שיותר דומיננטי זה הכאב בגב ובמפשעה.

בלא מעט מקרים, אני משלב את הקומבינציה גם בטיפול ה"רגיל" של הדמיה או אקטיבציה.

שילוב טכניקות

כמו בהרבה פתולוגיות אחרות, גם כאן בחלק גדול מהמקרים יהיה צורך בשילוב האסטרטגיות.

כך שלמשל, בפגיעה במרידיאן SP בימין, הטיפול יכול להראות כך:

L – Lu ashi distal arm

R – Sp TG

ואם זה עדיין לא מספיק אולי גם: R – TW ashi distal arm

איך תדעו? תנסו! שמרו על הכללים ועל הסדר של הטיפול –

• אבחנה (אילו מרידיאנים פגועים, אילו מאזנים, בחירת נקודות)
• הדמיה (מיצוי ההדמיה לפני שעוברים הלאה)
• אקסטרא (LKC, במידה והגב ו/או המפשעה דומיננטיים)
• אקטיבציה (6+1 או Tai Gua)
• שילוב

המאמר הוא חלק מהחומר הנלמד במסגרת קורס התמחות באורתופדיה ופציעות ספורט